Formulário Grupo de Benefícios Remotos - GBR
Publicado: Quarta, 16 Setembro 2015
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Nome Completo de quem receberá o atendimento
*
Data de Nascimento
*
...
Nome completo do solicitante
Grau de parentesco
*
Diagnóstico Médico
*
Onde está o "paciente"?
Casa
Hospital
Clínica
UTI/CTI
Asilo
Penitenciária
Outros
Nome da instituição
Endereço do "paciente"
*
Cidade
Estado
CEP:
Telefone 1
Telefone 2
E-mail
O "Paciente" aceita o atendimento a distância?
*
Sim
Não
Não perguntei
É a primeira vez que solicita o atendimento para este "paciente"?
*
Sim
Não
Eu confirmo que todas as informações são verdadeiras e, estou CIENTE e CONCORDO com o atendimento. Posso fornecer detalhes para a devida confirmação, quando solicitado imediatamente em qualquer tempo:
Concordo
Não concordo
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